Приложение к Постановлению от 24.05.2011 г № 454

                                             Главе администрации городского
                                             округа "Поронайский"
                                             от ___________________________
                                             ______________________________
                                             ______________________________
                                             Адрес:________________________
                                             ______________________________
                                             Тел.__________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
         (наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица)
в связи ___________________________________________________________________
                (обоснование отказа от права на земельный участок)
отказываюсь от права ______________________________________________________
                               (вид права на земельный участок)
на земельный участок, предоставленный/принадлежащий на основании __________
___________________________________________________________________________
      (реквизиты правоустанавливающих/правоудостоверяющих документов)
___________________________________________________________________________
Данные о земельном участке (местоположение,  площадь  (кв. м),  кадастровый
номер (квартал).
Копии документов:
Дата _________________                            Подпись _________________