Приложение к Постановлению от 25.04.2011 г № 181 Административный регламент

                                    АКТ
                          обследования помещения
N _______________                                      ____________________
                                                              (дата)
___________________________________________________________________________
          (месторасположение помещения, в том числе наименования
            населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная:
__________________________________________________________________________,
  (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,
        органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,
  органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
                           (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
                        (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
___________________________________________________________________________
       (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,
 наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
__________________________________________________________________________.
                     (адрес, принадлежность помещения,
               кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)
    Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем  здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям  с   указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Оценка результатов проведенного  инструментального  контроля  и  других
видов контроля и исследований _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
         (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,
                   какие фактические значения получены)
    Рекомендации межведомственной комиссии  и  предлагаемые  меры,  которые
необходимо принять для обеспечения  безопасности  или  создания  нормальных
условий для постоянного проживания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Заключение  межведомственной  комиссии  по   результатам   обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения  экспертов   проектно-изыскательских   и   специализированных
организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
_______________       ________________________________
   (подпись)                     (ф.и.о.)
Члены межведомственной комиссии
_______________       ________________________________
   (подпись)                     (ф.и.о.)
_______________       ________________________________
   (подпись)                     (ф.и.о.)
_______________       ________________________________
   (подпись)                     (ф.и.о.)
_______________       ________________________________
   (подпись)                     (ф.и.о.)
_______________       ________________________________
   (подпись)                     (ф.и.о.)
_______________       ________________________________
   (подпись)                     (ф.и.о.)
_______________       ________________________________
   (подпись)                     (ф.и.о.)