Приложение к Приказу от 22.03.2011 г № 86 Административный регламент
Руководителю агентства по культуре
Сахалинской области
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
от _____________________________________
(для физических лиц - фамилия, имя,
отчество (при наличии),
для юридических лиц - наименование)
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя юридического лица)
_____________________________________
почтовый (юридический) адрес
(для физических (юридических) лиц)
_____________________________________
Контактный телефон (по желанию):
_____________________________________
Запрос
о предоставлении информации
Прошу предоставить информацию об объекте (объектах) культурного
наследия регионального значения, находящемся (находящихся) на территории
Сахалинской области и включенном в Единый государственный реестр объектов
культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской
Федерации:
1. ___________________________________________________________________,
(наименование объекта культурного наследия)
расположенного (расположенных) по адресу: _________________________________
__________________________________________________________________________;
(полный адрес объекта)
2. ___________________________________________________________________,
(наименование объекта культурного наследия)
расположенного по адресу: ________________________________________________.
(полный адрес объекта)
<*> - сведения о наименовании объекта;
- сведения о времени возникновения или дате создания объекта, дате
основных изменений (перестроек) объекта и (или) дате связанного с ним
исторического события;
- сведения о местонахождении объекта;
- сведения о категории историко-культурного значения объекта;
- сведения о виде объекта;
- описание особенностей объекта, послуживших основаниями для включения
его в реестр и подлежащих обязательному сохранению (предмет охраны);
- описание границ территории объекта;
- фотографическое изображение объекта;
- сведения об органе государственной власти, принявшем решение о
включении объекта культурного наследия в реестр;
- номер и дата принятия решения органа государственной власти о
включении объекта культурного наследия в реестр.
--------------------------------
Примечание: <*> нужное подчеркнуть.
Информацию прошу предоставить следующим способом (нужное подчеркнуть):
- лично заявителю;
- отправить по почте.
________________ _________________ ____________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)