Приложение к Приказу от 03.03.2011 г № 137

                          МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
               О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА
              ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
                              N ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (наименование, адрес ЛПУ, выдавшего медицинское заключение)
                                        Дата выдачи: "___" ________ 20__ г.
Выдано
___________________________________________________________________________
                      (фамилия имя отчество, возраст)
___________________________________________________________________________
N паспорта ___________________________ кем выдан __________________________
дата выдачи___________________________
место регистрации (проживания) на территории Российской Федерации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
о том, что по заключению
дерматовенеролога _________________________________________________________
_________________________________________________ от "___" ________ 20__ г.
          (наименование ЛПУ, ФИО врача)
фтизиатра _________________________________________________________________
_________________________________________________ от "___" ________ 20__ г.
          (наименование ЛПУ, ФИО врача)
инфекциониста (терапевта) _________________________________________________
_________________________________________________ от "___" ________ 20__ г.
          (наименование ЛПУ, ФИО врача)
У гражданина ______________________________________________________________
                                (фамилия имя отчество)
выявлено заболевание: _____________________________________________________
                                        (полный диагноз)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
предусмотренное   перечнем   инфекционных    заболеваний,    представляющих
опасность  для  окружающих,   утвержденным   постановлением   Правительства
Российской Федерации от 2 апреля 2003 года N 188.
Результаты обследования: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
печать ЛПУ
главный врач ЛПУ _______________________ ______________________
                        подпись                   ФИО