Приложение к Приказу от 23.12.2010 г № 212

___________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество, должность получателя государственной услуги
                           (его представителя))
    1. Прошу оказать стороне ______________________________________________
           (наименование стороны коллективного трудового спора)
содействие в урегулировании коллективного  трудового  спора  на  этапе  его
рассмотрения ______________________________________________________________
      (наименование этапа рассмотрения коллективного трудового спора)
    в виде ________________________________________________________________
    (указывается необходимый получателю вид содействия в урегулировании
                      коллективного трудового спора)
    2. Дополнительно сообщаю следующие сведения:
    а) Сведения о другой стороне коллективного трудового спора
___________________________________________________________________________
  (наименование, место расположения, телефон для справок, почтовый адрес,
                         адрес электронной почты,
___________________________________________________________________________
         фамилия, имя, отчество полномочного представителя стороны
                      коллективного трудового спора)
    б) Дата начала коллективного трудового спора __________________________
___________________________________________________________________________
         (день сообщения решения работодателя (его представителя)
                  об отклонении всех или части требований
___________________________________________________________________________
       работников (их представителей) или несообщение работодателем
                   (его представителем) своего решения)
    в) Результат  рассмотрения  представителями  работодателя  (объединений
работодателей) требований работников (их представителей),  профессиональных
союзов (их объединений) ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
    г) Этап рассмотрения коллективного трудового спора ____________________
___________________________________________________________________________
   (рассмотрение коллективного трудового спора примирительной комиссией,
               с участием посредника, в трудовом арбитраже)
    д) Краткая характеристика коллективного трудового спора
___________________________________________________________________________
       (информация о характере, причинах, предмете неурегулированных
        разногласий между сторонами коллективного трудового спора).
    Почтовый адрес ________________________________________________________
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Номер телефона ________________________________________________________
    Получатель государственной услуги (его представитель):
    _____________________________________   _______________________________
          (фамилия, имя, отчество)                      подпись
 "__" ________________ 20__ г.