Приложение к Приказу от 23.11.2010 г № 282-Н

                                      Начальнику управления (отдела)
                                      социальной защиты Министерства
                                      социальной защиты Сахалинской области
                                      _____________________________________
                                      от __________________________________
                                      ____________________________________,
                                      зарегистрированного(-ой) по адресу:
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                      дата рождения _______________________
                                      паспорт серия ________ N ____________
                                      выдан (когда и кем) _________________
                                      _____________________________________
                                      дом./раб. телефон ___________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ N ________
    Прошу _________________________________________________________________
              (назначить, отменить, приостановить, прекратить, заменить,
                              восстановить, установить)
___________________________________________________________________________
 (статус, льготу, выплату, социальную помощь, пособие, субсидию и др. вид)
    О себе сообщаю следующие данные:
    1. Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью), год рождения	Вид родства к заявителю (супруг(а), сын, дочь, мать, отец, брат, сестра и т.д.)	Социальный статус (нужное подчеркнуть)	Адрес места проживания (для проживающих по другому адресу, в учреждениях)
1.			работающий, безработный, пенсионер, инвалид, студент, инвалид, дошкольник, школьник
2.			работающий, безработный, пенсионер, инвалид, студент, инвалид, дошкольник, школьник
3.			работающий, безработный, пенсионер, инвалид, студент, инвалид, дошкольник, школьник
4.			работающий, безработный, пенсионер, инвалид, студент, инвалид, дошкольник, школьник
5.			работающий, безработный, пенсионер, инвалид, студент, инвалид, дошкольник, школьник
6.			работающий, безработный, пенсионер, инвалид, студент, инвалид, дошкольник, школьник
7.			работающий, безработный, пенсионер, инвалид, студент, инвалид, дошкольник, школьник

     2. Сведения об имуществе, принадлежащем  мне  (моей  семье)  на  праве
собственности:

N	Наименование имущества	Место нахождения (для недвижимости)	Вид собственности

    Назначенные социальные гарантии, меры  социальной  поддержки  и  помощи
прошу перечислять:
    1) через почтовое отделение N _________________________________________
    2) на лицевой счет N __________________________________________________
в банке (указать банк) _______________________ филиал N ___________________
    Обязуюсь при изменении или закрытии лицевого счета  сообщить  о  данном
обстоятельстве в управление (отдел) социальной защиты в месячный срок.
                 ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ, ПРИЛАГАЕМЫХ К ЗАЯВЛЕНИЮ

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1.	Справка о составе семьи
2.	Копии свидетельств о рождении детей
3.	Копии паспортов всех членов семьи
4.	Копии удостоверений (справок) о праве на льготы
5.	Копия трудовой книжки (требуемые страницы трудовой книжки)
6.	Справки о доходах членов семьи
7.	Копия документа, подтверждающего правовые основания владения и пользования жилым помещением
8.	Копия сберегательной книжки (договора об открытии счета, банковской карты)
9.	Справка об обучении на детей
10.	Квитанции по оплате ЖКУ
11.	Справка из центра занятости
12.	Документы, подтверждающие наличие трудной жизненной ситуации
13.	Справка по форме ф-25 из отдела ЗАГС
14.	Справка по форме ф-24 из отдела ЗАГС
15.	Справка из военкомата
16.	Справка из органов внутренних дел
17.	Копия свидетельства о смерти
18.	Доверенность
19.	Копия документа, подтверждающего право на льготы (меры социальной поддержки)
20.	Справка МСЭ
21.	Копия свидетельства о браке (расторжении)
22.	Копия пенсионного страхового свидетельства
23.

К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве _______ шт. согласно
прилагаемой описи.
Подпись заявителя _______________        дата "___" _____________ 20____ г.
Документы для назначения __________________________________________________
                                           (ФИО заявителя)
заявленных им видов социальных гарантий, мер социальной поддержки и  помощи
в количестве ______ шт. принял "___" _____________ 20___ г.
_______________ ______________________________
  (подпись)           (ФИО специалиста)
Наличие документов согласно описи проверил
____________________ ______________________________________________________
 (подпись)                       (ФИО специалиста)

--------------------------------
<*> Форма настоящего заявления является единой для получения государственных услуг, предоставляемых министерством социальной защиты Сахалинской области, и подлежит заполнению в зависимости от запрашиваемой государственной услуги.