Приложение к Постановлению от 29.07.2010 г № 751 Порядок

                                  ЗАЯВКА
                на участие в конкурсном отборе на получение
             из средств местного бюджета финансовой поддержки
         путем предоставления субсидии на возмещение части затрат
                       на открытие собственного дела
от _______________________________________________________________________,
                       (полное наименование претендента)
в лице ___________________________________________________________________,
действующего на основании _________________________________________________
ИНН _____________________ Р/счет претендента ______________________________
Наименование банка ________________________________________________________
БИК _____________________ Кор/счет ________________________________________
Коды видов деятельности претендента по ОКВЭД ______________________________
___________________________________________________________________________
Юридический адрес претендента _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес претендента ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефоны ______________________________ Факс ______________________________
Дата  регистрации  претендента,  основной  государственный  регистрационный
номер,  наименование  органа,  выдавшего  свидетельство  о  государственной
регистрации: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состав учредителей  (для  претендентов,  являющихся  юридическими  лицами):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Количество постоянных работников: _________________________________________
Наименование образовательного учреждения, в  котором  проводилось  обучение
основам предпринимательской деятельности __________________________________
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего  прохождение  обучения:
___________________________________________________________________________
Основные показатели бизнес-плана (проекта):

Наименование показателя
Цель проекта
Место осуществления предпринимательской деятельности
Общая сумма затрат по реализации проекта, тыс. руб.
Сроки и этапы реализации проекта
Источники финансирования
Число создаваемых рабочих мест, чел.
Выручка от реализации продукции (работ, услуг), руб.

Информация о руководителе претендента:
должность _________________________________________________________________
фамилия ____________________ имя _______________ отчество _________________
дата рождения ________________________
образование _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (специальность, учебное заведение, факультет, номер диплома)
предыдущее место работы (вид занятости) ___________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель претендента ___________________   ____________________________
                               (подпись)           (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер        ___________________   ____________________________
                               (подпись)           (расшифровка подписи)
Дата ___________________
М.П.