Приложение к Постановлению от 29.06.2010 г № 311 Положение
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для присвоения почетного звания
"Заслуженный работник здравоохранения Сахалинской области"
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
2. Должность, место работы ____________________________________________
(наименование учреждения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол ______________ 4. Дата рождения ________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район,
поселок, село, деревня)
___________________________________________________________________________
6. Образование ________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного
заведения, год окончания)
___________________________________________________________________________
7. Ученая степень, ученое звание ______________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а), даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Домашний адрес _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Общий стаж работы _________________________________________________
Стаж работы в отрасли здравоохранения _________________________________
Стаж работы в данном коллективе _______________________________________
11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних
профессиональных учебных заведениях, военную службу)
| Месяц и год |
Должность с указанием
предприятия, учреждения,
организации, а также
министерства (ведомства) |
Местонахождение
предприятия,
учреждения,
организации |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения в пунктах 1 - 11 соответствуют данным трудовой книжки.
М.П.
_______________________________________________________________________
(должность, подпись, инициалы, фамилия)
12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к
награждению.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кандидатура ___________________________________________________________
рекомендована собранием коллектива ________________________________________
(наименование предприятия, учреждения,
организации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата обсуждения, номер протокола)
Руководитель предприятия, Председатель собрания коллектива
учреждения, организации
______________________________ _______________________________
(подпись) (подпись)
______________________________ _______________________________
(инициалы, фамилия) (инициалы, фамилия)
"____" ________________ 20___ г.
М.П.
Согласовано:
Мэр муниципального образования
_________________________ ________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"____" ________________ 20___ г.
М.П.
ОБРАЗЕЦ
удостоверения "Заслуженный работник
здравоохранения Сахалинской области"
Обложка удостоверения
Герб
Сахалинской области
|
ЗАСЛУЖЕННЫЙ РАБОТНИК
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ
|
| |
1-я страница удостоверения
Знак здравоохранения
|
УДОСТОВЕРЕНИЕ
|
N __________
|
Действует на территории
Сахалинской области
|
| |
2-я страница удостоверения
Герб Сахалинской области
ПОЧЕТНОЕ ЗВАНИЕ
"Заслуженный работник здравоохранения
Сахалинской области"
|
Присвоено ___________________________________________
____________________________________________________
|
Губернатор
Сахалинской области А.В.Хорошавин
|
М.П.
|
Распоряжение Правительства Сахалинской области
от "____" ___________________ 20___ г. N _________
|
| |