Приложение к Решению от 28.01.2010 г № 5/4-37 Анкета

Анкета (заполняется собственноручно) место для фотографии

1. Фамилия, имя, отчество
2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
3. Гражданство
4. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
6. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
7. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы (кем и когда присвоены)
8. Были ли Вы судимы (когда и за что), применялось ли к вам административное наказание в виде дисквалификации (когда и за что)
9. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

10.Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год	Должность с указанием организации
поступления	ухода

    11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    12. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ________________
___________________________________________________________________________
    13. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания),  номер
телефона (либо иной вид связи) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    14. Паспорт или документ, его заменяющий ______________________________
___________________________________________________________________________
                     (серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
    15. Номер страхового  свидетельства   обязательного         пенсионного
страхования ________________________________________________
    16. ИНН ___________________________________________________
    17. Дополнительные сведения (участие  в   выборных     представительных
органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ______________
___________________________________________________________________________
    18. Мне известно, что заведомо ложные сведения,  сообщенные   о    себе
в анкете, и мое несоответствие   квалификационным    требованиям      могут
повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.
    На проведение в отношении меня  проверочных    мероприятий     согласен
(согласна).
___ ____________ 20__ г.             Подпись _____________________