Приложение к Закону от 07.06.2006 г № 59-ЗО

                                ___________________________________________
                                (наименование органа исполнительной власти
                                ___________________________________________
                                   Сахалинской области, осуществляющего
                                ___________________________________________
                                       социальную защиту населения
                                ___________________________________________
                                    на территории Сахалинской области)
                                ___________________________________________
                                     (инициалы и фамилия руководителя)
                                от ________________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                ___________________________________________
                                (серия и номер паспорта, кем и когда выдан)
                                Домашний адрес ____________________________
                                ___________________________________________
                                Телефон ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  с  Законом  Сахалинской  области  "О   компенсационных
выплатах  лицам,   замещавшим   государственные   должности   и   должности
государственной  гражданской  службы  Сахалинской  области,   в   связи   с
причинением вреда жизни или здоровью,  в  том  числе  в  случае  их  гибели
(смерти)" прошу установить мне компенсационную выплату ____________________
___________________________________________________________________________
                          (указать вид выплаты)
    Трудовую пенсию по инвалидности (случаю  потери  кормильца)  получаю  в
___________________________________________________________________________
               (наименование органа пенсионного обеспечения)
    При  наступлении  обстоятельств,  влияющих   на   условия   и   порядок
компенсационных выплат, обязуюсь сообщить об этом  в  орган  исполнительной
власти Сахалинской области, осуществляющий социальную защиту  населения  на
территории Сахалинской области, в 10-дневный срок.
"____" ______________ 200__ года              _____________________________
                                                   (подпись заявителя)