Приложение к Указу от 28.12.2011 г № 52 Административный регламент
Форма заявления о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство
здравоохранения
Сахалинской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Заявитель:
┌─────┬──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ 1. │Организационно-правовая форма │ │
│ │и полное наименование │ │
│ │юридического лица/фамилия, │ │
│ │имя, отчество (в случае если │ │
│ │имеется) индивидуального │ │
│ │предпринимателя и данные │ │
│ │документа, удостоверяющего │ │
│ │его личность │ │
├─────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ 2. │Сокращенное наименование --- │ │
├─────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ 3. │Фирменное наименование --- │ │
├─────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ 4. │Место нахождения юридического │ │
│ │лица/место жительства │ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя (с указанием │ │
│ │почтового индекса) │ │
├─────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ 5. │Почтовый адрес заявителя │ │
│ │(юридического │ │
│ │лица/индивидуального │ │
│ │предпринимателя) с указанием │ │
│ │почтового индекса │ │
├─────┼────────────────┬─────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ 6. │Вид │Адреса мест │Виды работ, осуществляемые на объекте │
│ │обособленного │осуществления│ │
│ │объекта │деятельности │ │
│ │ │(с указанием │ │
│ │ │почтового │ │
│ │ │индекса) │ │
├─────┼────────────────┼─────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ 6.1.│Аптечные │ │ │
│ │организации: │ │ │
│ ├────────────────┼─────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │1.1. Аптека │ │_______________ --- розничная торговля│
│ │готовых │ │лекарственными средствами │
│ │лекарственных │ │_______________ --- хранение │
│ │форм │ │лекарственных средств │
│ ├────────────────┼─────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │1.2. Аптека │ │_______________ --- розничная торговля│
│ │производственная│ │лекарственными средствами │
│ │ │ │_______________ --- изготовление │
│ │ │ │лекарственных средств │
│ │ │ │_______________ --- хранение │
│ │ │ │лекарственных средств │
│ ├────────────────┼─────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │1.3. Аптека │ │_______________ --- розничная торговля│
│ │производственная│ │лекарственными средствами │
│ │с правом │ │_______________ --- изготовление │
│ │асептических │ │лекарственных средств, │
│ │лекарственных │ │в том числе асептических │
│ │препаратов │ │_______________ --- хранение │
│ │ │ │лекарственных средств │
│ ├────────────────┼─────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │1.4. Аптечный │ │_______________ --- розничная торговля│
│ │пункт │ │лекарственными средствами │
│ │ │ │_______________ --- хранение │
│ │ │ │лекарственных средств │
│ ├────────────────┼─────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │1.5. Аптечный │ │_______________ --- розничная торговля│
│ │киоск │ │лекарственными средствами │
│ │ │ │_______________ --- хранение │
│ │ │ │лекарственных средств │
├─────┼────────────────┼─────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ 6.2.│Структурные │ │ │
│ │подразделения │ │ │
│ │медицинских │ │ │
│ │организаций: │ │ │
│ ├────────────────┼─────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │2.1. Аптека │ │ │
│ │готовых │ │ │
│ │лекарственных │ │ │
│ │форм │ │ │
│ ├────────────────┼─────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │2.2. Аптека │ │_______________ --- розничная торговля│
│ │производственная│ │лекарственными средствами │
│ │ │ │_______________ --- изготовление │
│ │ │ │лекарственных средств │
│ │ │ │_______________ --- хранение │
│ │ │ │лекарственных средств │
│ ├────────────────┼─────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │2.3. Аптека │ │_______________ --- розничная торговля│
│ │производственная│ │лекарственными средствами │
│ │с правом │ │_______________ --- изготовление │
│ │изготовления │ │лекарственных средств, │
│ │асептических │ │в том числе асептических │
│ │лекарственных │ │_______________ --- хранение │
│ │препаратов │ │лекарственных средств │
│ ├────────────────┼─────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │2.4. Аптечный │ │_______________ --- розничная торговля│
│ │пункт │ │лекарственными средствами │
│ │ │ │_______________ --- хранение │
│ │ │ │лекарственных средств │
│ ├────────────────┼─────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │2.5. Аптечный │ │_______________ --- розничная торговля│
│ │киоск │ │лекарственными средствами │
│ │ │ │_______________ --- хранение │
│ │ │ │лекарственных средств │
├─────┼────────────────┼─────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ 6.3.│Обособленные │ │ │
│ │подразделения │ │ │
│ │медицинских │ │ │
│ │организаций, │ │ │
│ │расположенные │ │ │
│ │в сельских │ │ │
│ │поселениях, │ │ │
│ │в которых │ │ │
│ │отсутствуют │ │ │
│ │аптечные │ │ │
│ │организации: │ │ │
│ ├────────────────┼─────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │3.1. Центр │ │_______________ --- розничная торговля│
│ │(отделение) │ │лекарственными средствами │
│ │общей врачебной │ │_______________ --- хранение │
│ │(семейной) │ │лекарственных средств │
│ │практики │ │ │
│ ├────────────────┼─────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │3.2. Амбулатория│ │_______________ --- розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными средствами │
│ │ │ │_______________ --- хранение │
│ │ │ │лекарственных средств │
│ ├────────────────┼─────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │3.3. │ │_______________ --- розничная торговля│
│ │Фельдшерский │ │лекарственными средствами │
│ │пункт │ │_______________ --- хранение │
│ │ │ │лекарственных средств │
│ ├────────────────┼─────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │3.4. │ │_______________ --- розничная торговля│
│ │Фельдшерско- │ │лекарственными средствами │
│ │акушерский │ │_______________ --- хранение │
│ │пункт │ │лекарственных средств │
├─────┼────────────────┴─────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ 7. │Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер записи │ │
│ │о государственной регистрации │ │
├─────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ 8. │Данные документа, │Выдан ________________________________│
│ │подтверждающего факт внесения │ (орган, выдавший документ) │
│ │сведений о юридическом лице │Дата выдачи __________________________│
│ │в Единый государственный │Бланк: │
│ │реестр юридических лиц/ │Серия: _______________________________│
│ │об индивидуальном │N ____________________________________│
│ │предпринимателе в Единый │ │
│ │государственный реестр │ │
│ │индивидуальных │ │
│ │предпринимателей │ │
├─────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ 9. │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├─────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│10. │Наименование, код │Налоговая инспекция __________________│
│ │подразделения, адрес налоговой│______________________________________│
│ │инспекции (с указанием │Код __________________________________│
│ │почтового индекса) │Адрес: _______________________________│
├─────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│11. │Данные документа о постановке │Выдан ________________________________│
│ │соискателя лицензии на учет │ (орган, выдавший документ) │
│ │в налоговом органе │______________________________________│
│ │ │Дата выдачи __________________________│
│ │ │Бланк: серия ___________ N ___________│
├─────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│12. │Контактный телефон, факс │ │
│ │заявителя │ │
├─────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│13. │Адрес электронной почты │ │
├─────┼──────────────────────────────┼───────────┬─────────┬────────────────┤
│14. │Уведомление о принятом │Выдать │Направить│Направить │
│ │лицензирующим органом решении │лично │почтой │в форме │
│ │прошу выдать или направить │ │ │электронного │
│ │(отметить соответствующий │ │ │документооборота│
│ │раздел) ├───────────┼─────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────────────────────┼───────────┼─────────┴────────────────┤
│15. │Документ, подтверждающий │На бумажном│В форме электронного │
│ │наличие лицензии, прошу │носителе │документооборота │
│ │оформить (отметить │и выдать │ │
│ │соответствующий раздел) │лично │ │
│ │ ├───────────┼──────────────────────────┤
│ │ │ │ │
└─────┴──────────────────────────────┴───────────┴──────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности,
оформить приложение к лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"___" ____________ 20__ г. Руководитель
организации-заявителя ____________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.