Приложение к Решению от 10.08.2011 г № 390/27-11-4 Заявка
Заявка на предоставление муниципальной гарантии городского округа "Город Южно-Сахалинск"
На бланке организации Администрация
Дата, исх. N города Южно-Сахалинска
1._____________________________________________________________,
(наименование принципала, претендующего на получение Гарантии)
в лице ________________________________________________________,
(наименование должности руководителя и его Ф.И.О.)
направляет настоящую заявку с просьбой о предоставлении
муниципальной гарантии городского округа "Город Южно-Сахалинск".
Нами планируется привлечь кредит в _____________________________
(наименование предполагаемого бенефициара)
в сумме ___________________ на срок ____________________________
(сумма в тыс. рублей)
Целевое назначение кредита______________________________________
(новое строительство, расширение, реконструкция и техническое
перевооружение действующих предприятий, приобретение транспорта
и оборудования, материалов и сырья и др.)
Предполагаемый размер обязательств по гарантии__________________
(сумма в тыс. рублей)
Предполагаемый срок действия муниципальной гарантии_____________
2. Настоящей заявкой подтверждаем, что против
________________________________________________________________
(наименование принципала, претендующего на получение Гарантии)
не проводится процедура ликвидации, банкротства, деятельность
не приостановлена, отсутствует просроченная задолженность по
обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации,
по бюджетным средствам на возвратной основе и ранее выданным
государственным и муниципальным гарантиям с истекшим сроком
погашения по состоянию на _____________________________________.
3. Сведения о принципале, претендующем на получение Гарантии:
- полное наименование принципала, претендующего на получение
Гарантии________________________________________________________
- дата образования (регистрации) _______________________________
- ИНН налогоплательщика ________________________________________
- юридический адрес ____________________________________________
- фактический адрес ____________________________________________
- телефон _______________, факс _____________, www _____________
- банковские реквизиты _________________________________________
Основной вид деятельности по ОКВЭД______________________________
4. Показатели деятельности принципала, претендующего
на получение Гарантии:
| Наименование сведений | На 01.01.20___ | На 01.07.20__ | На 01.01.20___ | На последнюю отчетную дату | Оценка 20 ____ год | Отклонение 20 ___/20 ___, % |
| Среднесписочная численность работников, (чел.) | | | | | | |
| Стоимость основных средств, (руб.) | | | | | | |
| Запасы, (руб.) | | | | | | |
| Дебиторская задолженность, (руб.) | | | | | | |
| Кредиторская задолженность, (руб.) | | | | | | |
| Выручка, (руб.) | | | | | | |
| Финансовый результат, (руб.) | | | | | | |
| Уплачено налогов за период с начала года, (руб.) | | | | | | |
| Средняя заработная плата, (руб.) | | | | | | |
5. Сведения о задолженности по краткосрочным и долгосрочным
обязательствам на день подачи заявки:
| Наименование бенефициара | Сумма обязательства по договору (тыс. рублей) | Дата получения | Дата погашения | Обеспечение по договору | % ставка (годовая) |
| | | | | | |
| | | | | | |
6. Сведения об имуществе, предлагаемом гаранту в обеспечение
исполнения обязательств по гарантии городского округа
"Город Южно-Сахалинск":
Наименование имущества ______________________________________
Стоимость имущества (в тыс. рублей) _________________________
(оценочная, остаточная, балансовая)
Настоящим подтверждаем достоверность сведений, изложенных в заявке.
К настоящей заявке прилагаются: перечень документов
на _________________ страницах.
Руководитель_______________________________(Ф.И.О.)
(подпись)
Главный бухгалтер _________________________(Ф.И.О.)
(подпись)
М.П.