Приложение к Приказу от 28.04.2010 г № 63 Административный регламент

"___" __________ 20__ г.                           ________________________
(дата составления акта)                            (место составления акта)
                                                   ________________________
                                                   (время составления акта)

                               АКТ ПРОВЕРКИ
                                N ________
"__" ___________ 20__ г. по адресу: _______________________________________
                                          (место проведения проверки)
___________________________________________________________________________
На основании ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),
       фамилии, имени, отчества, должности руководителя, заместителя
           руководителя, издавшего приказ о проведении проверки)
проведена проверка в отношении ____________________________________________
___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
                            юридического лица)
Адрес (место нахождения) __________________________________________________
ОГРН _________________________________ ИНН ________________________________
Продолжительность проверки ________________________________________________
Правовые основание проведения проверки ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (ссылка на положение нормативного правового акта, в соответствии
   с которым осуществляется проверка, ссылка на положения (нормативных)
       правовых актов, устанавливающих требования, которые являются
                            предметом проверки)
Акт   составлен:   министерством   сельского   хозяйства,   рыболовства   и
продовольствия Сахалинской области.
С копией распоряжения о проведении проверки, заверенной должностным  лицом,
проводившим  проверку  ознакомлен:  (заполняется  при  проведении  выездной
проверки) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Вид проверки: _______________________________
                  (плановая/внеплановая)
Форма проверки: _____________________________
                  (документарная, выездная)
Лица, уполномоченные на проведение проверки: ______________________________
___________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),
                        проводившего(их) проверку)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),
     должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)
           или уполномоченного представителя юридического лица,
       уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,
         присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (выявлены нарушения обязательных требований и условий, с указанием
             характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
Запись в Журнал  учета  проверок  юридического  лица,  проводимых  органами
государственного контроля (надзора)  внесена  (заполняется  при  проведении
выездной проверки):
____________________________               ________________________________
   (подпись проверяющего)                      (подпись уполномоченного
                                           представителя юридического лица)
Журнал   учета   проверок   юридического    лица,    проводимых    органами
государственного контроля (надзора) отсутствует (заполняется при проведении
выездной проверки):
____________________________               ________________________________
   (подпись проверяющего)                      (подпись уполномоченного
                                           представителя юридического лица)
Прилагаемые документы _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку:
________________         __________________________________________________
   (подпись)                             (Ф.И.О., должность)
________________         __________________________________________________
   (подпись)                             (Ф.И.О., должность)
С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта   со   всеми   приложениями
получил(а): _______________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность
               руководителя, иного должностного лица или уполномоченного
                           представителя юридического лица)
                                   "___" __________ 20__ г. _______________
                                                               (подпись)
Пометка об отказе ознакомления
с актом проверки:    ______________________________________________________
                        (подпись уполномоченного должностного лица (лиц),
                                     проводивших проверку)