Приложение к Приказу от 26.12.2011 г № 44-ПР
В министерство сельского хозяйства, торговли
и продовольствия Сахалинской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии
на розничную продажу алкогольной продукции
___________________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование,
организационно-правовая форма заявителя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения заявителя)
Наименование банка ________________________________________________________
N расчетного счета в банке ________________________________________________
Просит выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции на
срок ______________________________________________________________________
Перечень территориально обособленных подразделений, на которых будет
осуществляться лицензируемый вид деятельности:
| N
п/п |
Наименование
обособленного подразделения |
Место нахождения
обособленного подразделения |
|
|
|
|
|
|
Приложения: (перечень прилагаемых к заявлению документов).
Почтовый адрес: _______________________________________________________
Телефон/факс: _________________________________________________________
Адрес электронной почты: ______________________________________________
Способ направления документов в ходе предоставления государственной
услуги (лично, почтовым отправлением, в электронной форме).
______________________________ ______________________________
(наименование должности) (подпись) Ф.И.О.
М.П.
Документы принял на ______ листах и зарегистрировал в журнале
регистрации заявлений под номером __________ от "___" _____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(должность специалиста, принявшего документы)
__________________________/ _______________________________________________
(подпись) Ф.И.О.